Вот (наконец) рекомендации по лечению пациентов с Covid в домашних условиях
Министерство здравоохранения опубликовало циркуляр «Ведение пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 на дому» с оперативными показаниями, которые необходимо применять с учетом текущей эволюции эпидемиологической ситуации на территории страны.
ПОМЕЩЕНИЕ
Инфекция SARS-CoV-2 представляет собой чрезвычайно сложное состояние из-за связанных патофизиологических механизмов, множественности клинических проявлений и роли иммунного ответа субъектов.
Следует также помнить, что SARS-CoV-2, по сути, представлял собой патоген, неизвестный международному научному сообществу до конца декабря 2019 года, и клиническое ведение пациентов, страдающих от симптомов, связанных с новым коронавирусом (пациенты с COVID-19) прогрессивно эволюционировал с течением времени, отражая постепенное накопление информации, касающейся патогенетического детерминизма болезненного состояния, симптомов, представленных пациентами, и знаний, которые постепенно накапливались в области эффективности и токсичности, связанной с различные методы лечения. В частности, лечение основывалось на дифференцированных подходах.
в котором участвовали:
• препараты с потенциальной противовирусной активностью против SARS-CoV-2;
• препараты с профилактической / лечебной активностью против тромботических проявлений;
• препараты, способные модулировать иммунный ответ;
• инфузии плазмы, направленные на передачу антител, нейтрализующих связь между новыми
коронавирус и его рецептор экспрессируются на клетках человека (ACE2).
Следует также уместно подчеркнуть, что даже сегодня существуют большие пределы неопределенности относительно эффективности некоторых из вышеупомянутых терапевтических подходов, и использование различных методов лечения, а не их отсутствие, зависит от серьезности клинических проявлений, представленных больные люди. Не случайно настоятельно рекомендуется включать пациентов с наиболее тяжелыми симптомами (госпитализированные пациенты) в клинические испытания, проведение которых направлено на окончательное определение роли различных вариантов лечения.
Сформулировав эти необходимые предпосылки, клиническое течение инфекции можно разделить на три фазы:
• начальная фаза, во время которой SARS-CoV-2 после связывания с ACE2 и проникновения внутрь клеток хозяина начинает репликацию. Эта фаза обычно клинически характеризуется наличием общего недомогания, лихорадки и сухого кашля. Случаи, когда иммунная система хозяина способна блокировать инфекцию на этой стадии (большинство из них), имеют абсолютно доброкачественное течение;
• затем болезнь может перейти во вторую фазу, характеризующуюся морфофункциональными изменениями в легких, вызванными как цитопатическими эффектами вируса, так и иммунным ответом хозяина. Эта фаза характеризуется картиной интерстициальной пневмонии, очень часто двусторонней, связанной с респираторными симптомами, которые на ранней стадии обычно ограничены, но которые впоследствии могут привести к прогрессирующей клинической нестабильности с дыхательной недостаточностью. Для этой фазы болезни характерно явление так называемой «тихой гипоксемии», характеризующееся низкими показателями оксигенации крови при отсутствии субъективного ощущения одышки;
• этот сценарий у ограниченного числа людей может развиться в сторону ухудшения клинической картины с преобладанием цитокинового шторма и последующего гипервоспалительного состояния, которое определяет местные и системные последствия и представляет собой негативный прогностический фактор.
вызывая в легких картины артериальной и венозной васкулопатии с тромбом мелких сосудов и развитием тяжелых, а иногда и постоянных легочных поражений (легочный фиброз). Заключительные стадии этой очень серьезной клинической картины приводят к тяжелому ОРДС (синдрому острого респираторного дистресса) и, в некоторых случаях, к запуску феномена диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. На этой фазе прогрессирующее изменение некоторых воспалительных параметров, таких как ПЦР, ферритин и провоспалительные цитокины (IL2, IL6, IL7,
IL10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1A и TNFα) и коагуляционные агенты, такие как повышенные уровни продуктов разложения фибрина, таких как D-димер, потребление факторов свертывания крови, тромбоцитопения.
На основе этих трех патогенетических фаз Национальные институты здравоохранения США (NIH) сформулировали классификацию, также основанную на радиологических критериях, с ограничениями и трудностями, связанными с проведением этих исследований в ситуации пандемии, в которой определены 5 стадий. клинические испытания болезни COVID-19, обобщенные в таблице 1.
Таблица 1. Клинические стадии заболевания COVID-19 по классификации NIH.
Полученные к настоящему времени знания об инфекции SARS-CoV-2 и ее эволюционном течении позволили нам заложить основы для стратификации пациентов на основе риска госпитализации.
Имеющиеся в настоящее время литературные данные показали значительную связь между частотой клинически тяжелых форм инфекции SARS-Cov2 и пожилым возрастом (особенно старше 70 лет), количеством и типом патологий. связанный, мужской пол и задержка между появлением симптомов и первым медицинским осмотром.
Пациенты с такими состояниями, как высокое кровяное давление, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца, более подвержены риску развития тяжелых проявлений инфекции SARS-CoV-2. Эти пациенты, а также пациенты с хроническими респираторными заболеваниями и хронической почечной недостаточностью также имеют худший прогноз.
Клиника Кливленда провела исследование с целью разработки статистической модели, которая может оценить риск госпитализации пациента с SARS-CoV-2. В результате исследования был разработан алгоритм расчета ( https://riskcalc.org/COVID19Hospitalization/ ), который на основе личных, клинических и анамнестических данных позволяет количественно оценить этот риск. Даже с учетом ограничений, неразрывно связанных с типичными схемами алгоритмов и подчеркивающих необходимость интеграции информации, представленной в алгоритме, с клиническими и социальными коннотациями, присущими пациенту и не присутствующими в алгоритме, инструмент может предоставить полезную информацию о потенциальном профиле риск для человека, у которого развилась инфекция SARS-CoV-2.
СЦЕНАРИИ ДОМАШНЕГО УПРАВЛЕНИЯ
Даже в случае этой второй волны пандемии существует потребность в рационализации ресурсов, чтобы иметь возможность гарантировать каждому гражданину правильную помощь в соответствии с серьезностью клинической картины.
Правильное ведение случая прямо с момента постановки диагноза позволяет реализовать поток, преследующий двойную цель — обезопасить пациента и не переполнить больницы и особенно отделения неотложной помощи неоправданным образом.
Врачи общей практики (GP) и педиатры Free Choice (PLS), благодаря широкому присутствию на территории и непосредственному знанию своей популяции пациентов, как в медицинском, так и в социальном плане, должны играть в тесном сотрудничестве с Персонал USCA (Special Continuity Care Unit) и любых вспомогательных подразделений, присутствующих в этом районе, играет решающую роль в оказании помощи пациентам с COVID-19 в отношении следующих аспектов:
• выявление субъектов с риском заражения SARS-CoV-2;
• информирование отделов профилактики местных органов здравоохранения (ASL) / территориальных органов здравоохранения (ATS) о подозреваемых случаях, в которых требуется проведение диагностических тестов. В циркуляре от 3 ноября 2020 г. «Практические рекомендации по проведению экспресс-тестов на антигены врачами общей практики (GP) и педиатрами по свободному выбору (PLS)» предусмотрено выполнение диагностических тестов терапевтом или PLS для их клиенты. Используя функции системы медицинских карт, в том числе через системы взаимодействия, врачи общей практики и PLS готовят электронный отчет, касающийся мазка, выполненного для каждого пациента, с указанием относительных результатов и, в случае положительного результата и, необязательно, контактные данные клиента;
• определение жилищных и семейных условий, которые могут сделать изоляцию дома неприменимой;
• домашний мониторинг и ведение пациентов, не нуждающихся в госпитализации;
• обучение пациентов использованию домашних устройств мониторинга;
• назначение правил поведения и поддерживающих терапий;
• установление терапевтического союза с пациентом и опекуном;
• раннее выявление параметров и / или клинических состояний с риском развития заболевания с последующей необходимостью госпитализации;
• внедрение экспресс-тестов для выявления тесного контакта с больным или для повторной госпитализации в сообществе больного и бессимптомного тесного контакта в соответствии с указаниями циркуляра №. 35324 от 30 октября 2020 г. «Лабораторные тесты на SARS-CoV-2 и их использование.
в области общественного здравоохранения »;
• выявление пациентов старше 70 лет и носителей 3 и более патологий группы риска;
• выявление пациентов с патологиями группы риска (например, раком, патологическим ожирением, тяжелыми психическими заболеваниями).
Еще раз подчеркивается, что при решении всех вышеперечисленных проблем, чтобы снизить нагрузку на отделения неотложной помощи и иметь возможность поддерживать всю обычную деятельность в больницах, рекомендуется, чтобы персонал USCA работал в тесном сотрудничестве, оказывая поддержку терапевтам и PLS.
В отношении вышеупомянутой деятельности и роли, которую играет USCA, уместно вспомнить Законодательный декрет от 9 марта 2020 года № 14/20, а точнее, пункт 1 статьи 8, который гласит: «Чтобы разрешить врачу общей практики o педиатру по своему выбору или врачу непрерывного ухода, чтобы гарантировать помощь и обычную деятельность, в регионах и автономных провинциях Тренто и Больцано в течение 10 дней с момента вступления в силу настоящего указа создается офис непрерывной помощи уже существует специальное подразделение на каждые 50 000 жителей для домашнего ухода за пациентами с COVID-19, которые не нуждаются в госпитализации ».
Пациентам с легкой формой заболевания показано домашнее наблюдение со стороны терапевта при поддержке члена семьи. Таким образом, оценка социального контекста (общие домашние условия, присутствие опекунов) должна быть важной частью первоначальной оценки. Пациенты и члены их семей должны быть обучены правилам личной гигиены, мерам
профилактика инфекций и борьба с ними, а также как правильно обращаться к человеку, инфицированному SARS-CoV2, чтобы избежать распространения инфекции среди контактов. Врач общей практики или PLS должен также обнаруживать наличие любых факторов, которые могут повысить риск ухудшения состояния пациента, и, в частности, важно учитывать и задокументировать наличие сопутствующих заболеваний.
Пациенты с низким уровнем риска определяются по отсутствию факторов повышенного риска (например, опухолевого заболевания или иммуносупрессии) и на основании следующих характеристик:
• гриппоподобные симптомы (например, ринит, кашель без затруднения дыхания, миалгия, головная боль);
• отсутствие одышки и тахипноэ (по возможности документирование наличия SpO2> 92%);
• лихорадка £ 38 ° C или> 38 ° C в течение менее 72 часов;
• желудочно-кишечные симптомы (при отсутствии обезвоживания и / или множественных диарейных выделений);
• астения, агевзия / дисгевзия / аносмия.
Поэтому, чтобы сделать первоначальную оценку пациента однородной и сопоставимой, важно использовать шкалу, которая учитывает оценку различных жизненно важных параметров. Одной из оценок, которые можно использовать, в том числе для принятия общего языка на национальном уровне, является модифицированная оценка раннего предупреждения (MEWS, таблица 2), которая позволяет количественно оценить тяжесть наблюдаемой клинической картины и ее развитие, даже если учитывать любые ограничения, связанные, например, с оценкой состояния сознания у субъектов с уже существующим неврологическим ухудшением. MEWS в сочетании с данными пульсовой оксиметрии в состоянии покоя или во время физических упражнений может использоваться не только при первоначальной оценке, но и в период последующего наблюдения.
Таблица 2: Модифицированная оценка раннего предупреждения
Клиническая нестабильность связана с изменением физиологических параметров (артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, уровня сознания, насыщения кислородом) и позволяет выявить риск быстрого клинического ухудшения состояния или смерти. По шкале MEWS пациенты разделены на следующие группы риска:
• низкий / стабильный риск (0–2 балла);
• средний / нестабильный риск (3-4 балла);
• высокий / критический риск (5 баллов).
Оценка параметров во время диагностики инфекции и ежедневный мониторинг, в том числе по телефону, особенно у пациентов с легкими симптомами, важны, поскольку около 10-15% легких случаев прогрессируют до тяжелых форм.
МОНИТОРИНГ НАСЫЩЕНИЯ КИСЛОРОДОМ ДОМА С ПОМОЩЬЮ ИМПУЛЬСНОГО ОКСИМЕТРА
Клиническое применение пульсоксиметра подтверждено десятилетиями его широкого использования в больницах. У здоровых взрослых некурящих пациентов насыщение более 95% считается нормальным. С возрастом, особенно после 70 лет, способность к насыщению оксигемоглобином может снижаться и составлять менее 94%, особенно при сопутствующих легочных и / или сердечно-сосудистых заболеваниях. Пациенты с COVID-19, подверженные наибольшему риску смерти, — это пациенты с самым низким уровнем оксигенации крови. Пульсоксиметрия в домашних условиях, возможно, дополненная в отдельных случаях оценкой физической нагрузки (например, с помощью «теста в кресле» или «теста ходьбы», см. Ниже), дает важную медицинскую информацию для выявления так называемого «тихая гипоксемия», то есть клиническое состояние, характеризующееся низким уровнем кислорода в крови при отсутствии значительного субъективного ощущения одышки и обнаружением признаков начального респираторного обязательства (тахипноэ, дыхание носовым плавником, использование дополнительных мышц для дыхания, втягивание в jugulus, межреберные и подреберные впадины), типичные для COVID-19 и, как следствие, быстрое клиническое ухудшение состояния пациента. И наоборот, нормальные значения пульсоксиметрии предоставляют надежную и количественную информацию, которая может сделать домашнее хозяйство более безопасным. Широкое использование пульсоксиметра могло бы уменьшить потенциально несоответствующий доступ к службам неотложной помощи больниц, при этом быстро выявляя пациентов, которым требуется срочная помощь службами здравоохранения. Ссылаясь на конкретные документы в библиографии в конце этого документа, можно сказать, что относительно простая выполнимость «теста ходьбы» (который проводится, заставляя пациента идти по пути не более 6 минут без прерывания непрерывности 30 минут). метров путем мониторинга насыщения кислородом) или «стул-тест» (который заключается в использовании стула без подлокотников, высотой около 45 см, прислоненного к стене: пациент без помощи рук и рук, с ноги открыты на уровне бедер, необходимо выполнить столько повторений за одну минуту, как вставание и сидение с согнутыми ногами на 90 градусов, отслеживая сатурацию кислорода и частоту сердечных сокращений с помощью пульсоксиметра)
документировать наличие десатурации при стрессе.
На основе анализа доступной на сегодняшний день научной литературы и технических характеристик пульсоксиметров, доступных на рынке для внебольничного использования, считается, что 92% -ное насыщение крови считается пороговым значением безопасности для пациента с COVID-19 дома. кислород (SpO2) в окружающем воздухе. Фактически, значения насыщенности выше этого предела имеют очень низкую вероятность того, что они связаны с картиной тяжелой интерстициальной пневмонии. Кроме того, средний запас точности коммерческих оксиметров можно оценить примерно в ± 4%. Все эти соображения оправдывают рекомендацию принять пороговое значение 92% вместо значения 94%, указанного в классификации NIH. В контексте оценки пациента также будут оцениваться параметры, относящиеся к заметным изменениям дыхания и частоты сердечных сокращений (см. MEWS выше).
Минимальные функции, необходимые для надежного использования пульсоксиметра вне больницы, следующие:
• тип переносного устройства, имеющий ограниченные габариты и вес;
• адекватная степень защиты от ударов и проникновения жидкостей (класс IPX);
• обнаружение и мониторинг сатурации сердечного ритма (SpO2);
• подходит для взрослых и детей;
• встроенный дисплей для просмотра обнаруженных параметров, четко различимый;
• работа от аккумулятора (желательно перезаряжаемого) с высокой автономностью;
• желательные специальные алгоритмы для точного обнаружения сигнала даже в условиях
трудно (например, электрические помехи, движение, свет, низкая перфузия);
• работа без специальных расходных материалов (датчиков);
• легко дезинфицируется и ударопрочный;
• возможность взаимодействия с внешними устройствами для передачи данных, полученных по протоколу Bluetooth или аналогичному, предпочтительно (использование в протоколах удаленной помощи на основе региональных и корпоративных организационных моделей);
• Маркировка СЕ как медицинское изделие в соответствии с действующим законодательством, с классом риска не ниже IIA.
Мониторинг клинических условий и насыщения кислородом будет продолжен у субъекта, инфицированного SARS-CoV-2, в течение всего срока домашней изоляции в зависимости от клинических условий и территориальной организации. Пациент должен быть проинструктирован о необходимости сообщать об изменении параметров относительно исходного уровня и, в частности, должен сообщать значения сатурации кислорода ниже 92%. Если необходимость в госпитализации исключена, можно активировать кислородную терапию в домашних условиях со всеми пруденциальными оценками осуществимости случая.
В случае ухудшения клинического состояния во время фазы домашнего мониторинга будет проведена быстрая и своевременная общая переоценка для подтверждения необходимости госпитализации или обследования у специалиста, чтобы избежать риска поздней госпитализации. Настоятельно рекомендуется, чтобы при наличии достаточного количества средств индивидуальной защиты (маски, комбинезон с капюшоном, перчатки, обувь, козырек), врачи общей практики и PLS, также интегрированные в USCA, могли гарантировать прямую оценку лица, которому оказывается помощь, через проведение домашних визитов.
Схематическое изображение наблюдения за субъектом, инфицированным SARS-CoV-2, и динамической возможности перехода от пациента с низким риском к пациенту с ухудшающейся картиной, требующей либо смены терапии, либо обращения в службы неотложной помощи. показано на схеме ниже.
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Эти рекомендации относятся к фармакологическому ведению случаев в домашних условиях.
легкие случаи COVID-19 и применяются как к подтвержденным, так и к вероятным случаям, как определено
ВОЗ ниже (7/08/2020):
• подтвержденный случай: случай с лабораторным подтверждением инфекции SARS-CoV-2, независимо от клинических признаков и симптомов;
• вероятный случай: случай, имеющий клинические критерии, совместимые с COVID-19, и имел вероятный или подтвержденный контакт с определенным случаем; подозреваемый случай с визуализацией грудной клетки, наводящей на мысль о COVID-19 (лучше всего проводить в выделенных или существующих территориальных горячих точках или создавать с целью отправки пациентов на радиологические проверки и обследования первого уровня, чтобы избежать, насколько это возможно, использования оборудования первая медицинская помощь); случай с недавним появлением аносмии или агевзии, не объяснимый иным образом.
Под легким случаем мы подразумеваем: наличие таких симптомов, как лихорадка (> 37,5 ° C), недомогание, кашель, фарингалгия, заложенность носа, головная боль, миалгия, диарея, аносмия, дисгевзия, при отсутствии одышки, обезвоживание, изменение состояния сознания. Следует подчеркнуть, что у пожилых людей и субъектов с ослабленным иммунитетом могут наблюдаться атипичные симптомы, поэтому их следует обследовать с особым вниманием и осторожностью. Кроме того, как уже отмечалось, субъекты с высоким риском прогрессирования нуждаются в специальной оценке, основанной на их соответствующих индивидуальных факторах риска.
Как правило, пациентам с этими клиническими характеристиками не показано никакой терапии, кроме какой-либо симптоматической поддерживающей терапии.
В частности, у пациентов с бессимптомным или малосимптомным течением в домашних условиях, на основании информации и данных, доступных в настоящее время, предоставляются следующие показания для клинического ведения:
• бдительное ожидание;
• периодическое измерение насыщения кислородом с помощью пульсоксиметрии;
• симптоматическое лечение (например, парацетамол);
• соответствующее увлажнение и питание;
• не изменяйте существующие хронические методы лечения других патологий (например, антигипертензивную, гиполипидемическую, антикоагулянтную или антитромбоцитарную терапию), так как это может вызвать обострение уже существующих состояний;
• пациенты, получающие хроническое иммуносупрессивное лечение в связи с предыдущей трансплантацией твердых органов, а не с заболеваниями с иммуноопосредованным патогенезом, смогут продолжить текущее фармакологическое лечение, если лечащий специалист не указал иное;
• не принимайте кортикостероиды регулярно;
• использование кортикостероидов рекомендуется пациентам с тяжелым заболеванием COVID-19, которым требуется кислородная добавка. Применение этих препаратов в домашних условиях можно рассматривать только у тех пациентов, у которых клиническая картина не улучшается в течение 72 часов, при наличии ухудшения параметров пульсоксиметрии, требующих кислородной терапии;
• не используйте гепарин. Использование этого препарата показано только пациентам, иммобилизованным из-за прогрессирующей инфекции;
• не используйте антибиотики. Их возможное использование должно быть отложено только при наличии стойких лихорадочных симптомов в течение более 72 часов или когда клиническая картина вызывает обоснованное подозрение на бактериальное перекрытие, или, наконец, когда бактериальная инфекция выявляется микробиологическим исследованием. ;
• не используйте гидроксихлорохин, эффективность которого не подтверждена ни в одном из проведенных контролируемых клинических исследований;
• не вводите лекарства в виде аэрозолей, если они изолированы от других сожителей из-за риска распространения вируса в окружающей среде.
На сегодняшний день нет убедительных и неопровержимых доказательств (т.е. полученных из контролируемых клинических исследований) эффективности витаминных добавок и пищевых добавок (например, витаминов, включая витамин D, лактоферрин, кверцетин), применение которых по этому показанию не допускается, поэтому ,
рекомендуемые.
Для более полной оценки различных категорий лекарств, которые будут использоваться на разных стадиях заболевания, относительно имеющихся данных, ниже представлен общий обзор руководящих принципов AIFA по основным категориям лекарств. Приведенные рекомендации отражают существующую литературу и показания. Они также основаны на информационных листах AIFA, которые обновляются в связи с быстрым развитием научных данных.
( https://www.aifa.gov.it/ Updating-sui-farmaci-utusibili-per-il-tritazione-della-malattiacovid19 ).
ЗДЕСЬ ЦИРКУЛЯРНОЕ «ДОМАШНЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЕЙ SARS-COV-2»
Это автоматический перевод публикации, опубликованной в журнале Start Magazine по адресу https://www.startmag.it/sanita/ecco-finalmente-le-linee-guida-per-curare-i-pazienti-covid-a-casa/ в Thu, 03 Dec 2020 13:45:00 +0000.